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武汉市东湖生态旅游风景区 “9·13”重大建筑施工事故调查报告

摘要：2012年9月13日13时10分许，武汉市东湖生态旅游风景区东湖景园还建楼（以下简称“东湖景园”）C区7-1号楼建筑工地，发生一起施工升降机坠落造成19人死亡的重大建筑施工事故，直接经济损失约1800万元。

2012年9月13日13时10分许，武汉市东湖生态旅游风景区东湖景园还建楼（以下简称“东湖景园”）C区7-1号楼建筑工地，发生一起施工升降机坠落造成19人死亡的重大建筑施工事故，直接经济损失约1800万元。

事故发生后，湖北省委、省政府高度重视，立即启动湖北省重大建筑施工安全生产事故应急预案，省委书记李鸿忠，省委副书记、省长王国生第一时间赶赴现场，指导应急救援和善后处理工作。省委常委、常务副省长王晓东，省委常委、省委秘书长傅德辉，省政府资政段轮一，武汉市市长唐良智等省市领导和省安监局领导迅速率员赶赴现场，组织指挥应急救援和善后处理工作。在中央党校学习的省委常委、武汉市委书记阮成发也迅速作出批示，并立即返回组织处理事故。9月14日，省政府成立武汉市东湖生态旅游风景区“9·13”重大建筑施工事故调查组（以下简称“事故调查组”），省安监局局长刘旭辉任组长，省安监局、省监察厅、省公安厅、省总工会、省住建厅和省质监局等单位人员参加，并邀请省检察院派员参与调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，认真开展了事故调查工作。事故调查组聘请7名专家参与现场勘察取证、技术分析等工作，并委托武汉理工大学和湖北省特种设备检验检测研究院对事故施工升降机进行技术分析和鉴定。事故调查组通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、直接原因、间接原因、人员伤亡情况及直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位和责任人的处理意见及事故防范措施与整改建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）东湖景园及事故楼房C7-1号楼概况。

东湖景园位于武汉市东湖生态旅游风景区，分为A、B、C三个区，2011年5月18日开工建设，总建筑面积约80万平方米。

发生事故的C7-1号楼位于东湖景园C区，该区共建有高层楼房7栋，建筑面积约15万平方米。C7-1号楼为33层框架剪力墙结构住宅用房，建筑面积约1.6万平方米，2012年6月25日主体结构封顶，事故发生时正处于内外装修施工阶段。

（二）东湖景园前期工作情况。

2009年12月21日、22日，湖北省国土资源厅分别下达鄂土资函〔2009〕1721号、1799号文件，批准武汉市东湖生态旅游风景区东湖村委会（以下简称“东湖村委会”）316亩集体农用地（A、B区地块）转用为建设用地。2009年12月24日，武汉市政府分别下达东湖村委会316亩（A、B区地块）《建设用地批准书》（武土资准字〔2009〕86号、87号），但尚未办理完成供地手续。C区地块（60亩）为东湖村集体土地，亦未办理完成建设用地转用和供地手续。

2011年5月18日，鉴于东湖生态旅游风景区未设立建筑安全管理机构，武汉市城乡建设委员会建筑业管理办公室以《关于“东湖景苑（园）小区还建房”等项目监管的函》，指定洪山区建筑管理站负责东湖景园建筑安全监管工作。

2011年7月5日，武汉市东湖生态旅游风景区管委会经济社会发展局以《关于武汉市华侨城拆迁还建项目“东湖景园”的核准批复》（武东景经〔2011〕9号）对东湖景园项目予以立项。

2011年8月30日，武汉市国土资源和规划局核发东湖景园《建设项目选址意见书》（武规选〔2011〕220号）和《建设用地规划许可证》（武规地〔2011〕220号）。

2011年10月13日，东湖村委会向武汉市建设工程交易中心进行东湖景园建设工程项目报建（报建编号为42011120111013001）。

2011年11月9日，在东湖景园未取得《建设工程规划许可证》、《施工图审查合格书》和《建筑工程施工许可证》的情况下，武汉市洪山区建筑管理站为该项目办理了安全措施备案审查，并纳入安全监管范围。

2011年12月12日，东湖景园项目以公开招标方式确定武汉博特建设监理有限责任公司（以下简称“博特公司”）为东湖景园C区监理单位。

2012年2月21日，东湖景园项目以邀请招标方式确定湖北祥和建设集团有限公司（以下简称“祥和公司”）为东湖景园C区施工总承包单位。

2012年1月16日，武汉市国土资源和规划局对东湖景园《建筑规划方案》予以审批。

截止事故发生时，包括事故楼房C7-1号楼在内的东湖景园仍未取得《土地使用证》、《建设工程规划许可证》、《施工图审查合格书》、《施工招标中标通知书》和《建筑工程施工许可证》。

（三）事故施工升降机及司机基本情况。

事故设备为SCD200/200TK型施工升降机，有左右对称2个吊笼，额定载重量为2×2吨，其设计和生产单位均为湖北江汉建筑工程机械有限公司（以下简称“江汉公司”）。2009年6月22日，武汉中汇机械设备有限公司（以下简称“中汇公司”）与江汉公司签订该施工升降机购买合同，产品正式出厂日期为2009年7月10日，编号：09072365，出厂时各项证照齐全。中汇公司于2011年5月6日为事故施工升降机申报取得武汉市城乡建设委员会核发的《武汉市施工升降机备案证》，备案编号：鄂AA-S00742，备案额定承载人数为12人，最大安装高度为150米。

2012年3月1日，中汇公司与祥和公司东湖景园项目部签订施工升降机设备租赁合同。2012年4月13日，中汇公司向武汉市洪山区建筑管理站递交了《武汉市建筑起重机械安装告知书》，但中汇公司在办理建筑起重机械安装（拆卸）告知手续前，没有将该施工升降机安装（拆卸）工程专项施工方案报送监理单位博特公司审核。4月16日，事故施工升降机从武汉市万科高尔夫项目（使用登记编号为WH-S0436）转场至东湖景园C7-1号楼工地开始安装，安装完毕后进行了自检。5月9日，武汉市特种设备监督检验所对该施工升降机出具了《安装检测合格报告》。5月14日，武汉市洪山区建筑管理站核发《武汉市建筑起重机械使用登记证》（登记编号WHHS-S12111），有效期至2013年5月14日。东湖景园C区施工项目部和中汇公司未以此登记牌更换施工升降机上原有登记牌，以致事故现场该施工升降机上仍装着编号为“WH-S0436”的原登记牌，其有效期显示为“2011年6月23日至2012年6月23日”。

初次安装并经检测合格后，中汇公司对该施工升降机先后进行了4次加节和附着安装，共安装标准节70节，附着11道。其中最后一次安装是从第55节标准节开始加节和附着2道，时间为2012年7月2日。每次加节和附着安装均未按照专项施工方案实施，未组织安全施工技术交底，未按有关规定进行验收。

事故施工升降机坠落的左侧吊笼，司机为李桂连。李桂连被派上岗前后未经正规培训，所持“建筑施工特种作业操作资格证”系伪造，为施工现场负责人易少峰和安全负责人易金堂购买并发放。

（四）事故相关单位概况。

1．建设单位概况。建设单位为武汉市东湖生态旅游风景区东湖村民委员会，法定代表人陈金宝。

2．建设管理单位概况。建设管理单位为武汉万嘉置业有限责任公司（以下简称“万嘉公司”）。该公司前身为湖北万鑫建设工程项目管理有限责任公司，2011年3月16日变更为万嘉公司，单位性质为民营，法定代表人万克俊，注册资本2000万元，经营范围为：法律、行政法规、国务院决定禁止的不得经营；法律、行政法规、国务院决定规定应经许可的，经审批机关批准并经工商行政管理机关登记注册后方可经营；法律、行政法规、国务院决定未规定许可的，自主选择经营项目开展经营活动。该公司未取得建设工程管理资质。该公司东湖景园现场管理负责人王君。

3．施工单位概况。施工总承包单位为祥和公司，单位性质为民营，法定代表人刘维宏，注册资本23200万元，具有建筑业企业房屋建筑工程施工总承包一级、起重设备安装工程专业承包三级、土石方工程专业承包二级、钢结构工程专业承包二级、建筑装修装饰工程专业承包一级、市政公用工程施工总承包二级、建筑防水工程专业承包三级资质证书（编号为A1014042011704），《安全生产许可证》（编号为（鄂）JZ安许证字〔2005〕001243）有效期为2011年7月18日至2014年7月18日。

东湖景园C区施工实际为祥和公司股东、党委书记易少啟个人承包。现场施工负责人易少锋和预算员、施工员、质检员、安全员、材料员均不是祥和公司员工，皆为易少啟个人安排。

4．监理单位概况。监理单位为博特公司，单位性质为民营，法定代表人田双杰，注册资本500万元，具有房屋建筑工程监理甲级资质证书（编号为E142003583），有效期为2009年7月17日至2014年7月17日。

东湖景园C区监理工作由博特公司江南分公司负责实施。博特公司江南分公司经理尹金霞。该分公司安排的现场监理负责人丁炎明，未取得国家注册监理工程师资格，不具备担任项目总监和总监代表的条件。

5．施工升降机设备产权及安装、维护单位概况。事故施工升降机设备产权及安装、维护单位为中汇公司，单位性质为民营，法定代表人魏劲松，注册资本50万元，具有建筑业企业起重设备安装工程专业承包三级资质证书（编号为B3174042011108）；《安全生产许可证》（编号为（鄂）JZ安许证字〔2011〕006226）有效期为2011年7月18日至2014年7月18日。

6．建筑安全监管单位概况。建筑安全监管单位为武汉市洪山区建筑管理站，站长罗时彦。洪山区建筑管理站安排下属和平分站负责东湖景园建筑安全监管工作。

二、事故发生经过及应急救援和善后处理情况

（一）事故发生经过。

2012年9月13日11时30分许，升降机司机李桂连将东湖景园C7-1号楼施工升降机左侧吊笼停在下终端站，按往常一样锁上电锁拔出钥匙，关上护栏门后下班。当日13时10分许，李桂连仍在宿舍正常午休期间，提前到该楼顶楼施工的19名工人擅自将停在下终端站的C7-1号楼施工升降机左侧吊笼打开，携施工物件进入左侧吊笼，操作施工升降机上升。该吊笼运行至33层顶楼平台附近时突然倾翻，连同导轨架及顶部4节标准节一起坠落地面，造成吊笼内19人当场死亡。

（二）事故应急救援和善后处理。

事故发生后，湖北省、武汉市立即启动了重大建筑施工安全生产事故应急预案，省委书记李鸿忠，省委副书记、省长王国生第一时间赶赴现场，指导应急救援和善后处理工作。在事故现场，李鸿忠书记、王国生省长指示，要全力救援，全面做好伤员救治、事故善后和稳定工作；要迅速成立事故调查组，认真开展事故调查，严肃追究相关责任单位和责任人的责任；要深刻吸取事故教训，举一反三，立即在全省范围内连夜组织开展施工现场安全隐患排查，确保工程施工安全。

武汉市按照应急预案迅速组织警力和医疗救护人员赶赴现场救援、处置和维护秩序。9月13日16时55分许，最后一名遇难人员被抬出。消防人员继续清理现场，确认现场无其他被埋人员，至17时10分许，救援工作基本结束。事故现场救援秩序稳定。

事故当晚，省长王国生主持召开省政府紧急会议，决定以省政府名义下发《关于深刻吸取武汉市“9·13”重大建筑施工事故教训，进一步加强当前安全生产工作的紧急通知》，要求建设主管部门对全省各地所有在建高层建筑施工工地下令停工检查。省政府于9月14日下午召开全省安全生产电视电话会议，部署安排全省安全生产隐患排查活动等工作。会议结束后，迅速召开了省政府武汉市东湖生态旅游风景区“9·13”重大建筑施工事故调查组成立大会暨事故调查组第一次全体会议。

武汉市组织成立了由东湖生态旅游风景区管委会牵头，相关地方政府、公安机关、住建部门参与的19个善后处置专班，一对一地开展善后工作。截止2012年9月18日，最后一名遇难者遗体火化，整个善后处置工作结束，社会秩序平稳。

三、事故原因分析及事故性质认定

（一）直接原因。

经调查认定，武汉市东湖生态旅游风景区“9·13”重大建筑施工事故发生的直接原因是：事故发生时，事故施工升降机导轨架第66和67节标准节连接处的4个连接螺栓只有左侧两个螺栓有效连接，而右侧（受力边）两个螺栓连接失效无法受力。在此工况下，事故升降机左侧吊笼超过备案额定承载人数（12人），承载19人和约245公斤物件，上升到第66节标准节上部（33楼顶部）接近平台位置时，产生的倾翻力矩大于对重体、导轨架等固有的平衡力矩，造成事故施工升降机左侧吊笼顷刻倾翻，并连同67-70节标准节坠落地面。

（二）间接原因。

1．祥和公司，系东湖景园C区施工总承包单位。该公司管理混乱，将施工总承包一级资质出借给其他单位和个人承接工程；祥和公司使用非公司人员吴秋炎的资格证书，在投标时将吴秋炎作为东湖景园项目经理，但未安排吴秋炎实际参与项目投标和施工管理活动；未落实企业安全生产主体责任，安全生产责任制不落实，未与项目部签订安全生产责任书；安全生产管理制度不健全、不落实，培训教育制度不落实，未建立安全隐患排查整治制度；未认真贯彻落实武汉市城乡建设委员会《关于印发<市城建委认真做好近期全市建设工程安全隐患大排查工作的实施方案>的通知》（武城建〔2012〕233号）、《关于立即组织开展全市建设工程安全生产大检查的紧急通知》（武城建〔2012〕244号）、武汉市城建安全生产管理站《关于组织开展建筑起重机械安全专项大检查的紧急通知》（武城安字〔2012〕23号）等文件精神，对东湖景园施工和施工升降机安装使用的安全生产检查和隐患排查流于形式，未能及时发现和整改事故施工升降机存在的重大安全隐患。上述问题是导致事故发生的主要原因。

2．东湖景园C区施工项目部，系祥和公司股东、党委书记易少啟以祥和公司名义组织成立。该项目部现场负责人和主要管理人员均非祥和公司人员，现场负责人易少锋及大部分安全员不具备岗位执业资格；安全生产管理制度不健全、不落实，在东湖景园无《建设工程规划许可证》、《建筑工程施工许可证》、《中标通知书》和《开工通知书》的情况下，违规进场施工，且施工过程中忽视安全管理，现场管理混乱，并存在非法转包；未依照《武汉市建筑起重机械备案登记与监督管理实施办法》，对施工升降机加节进行申报和验收，并擅自使用；联系购买并使用伪造的施工升降机“建筑施工特种作业操作资格证”；对施工人员私自操作施工升降机的行为，批评教育不够，制止管控不力；未认真贯彻落实武汉市城乡建设委员会《关于印发<市城建委认真做好近期全市建设工程安全隐患大排查工作的实施方案>的通知》（武城建〔2012〕233号）、《关于立即组织开展全市建设工程安全生产大检查的紧急通知》（武城建〔2012〕244号）、武汉市城建安全生产管理站《关于组织开展建筑起重机械安全专项大检查的紧急通知》（武城安字〔2012〕23号）等文件精神，对东湖景园施工和施工升降机安装使用的安全生产检查和隐患排查流于形式，未能及时发现和整改事故施工升降机存在的重大安全隐患。上述问题是导致事故发生的主要原因。

3．中汇公司，系东湖景园C区C7-1楼施工升降机的设备产权及安装、维护单位。安全生产主体责任不落实，安全生产管理制度不健全、不落实，安全培训教育不到位，企业主要负责人、项目主要负责人、专职安全生产管理人员和特种作业人员等安全意识薄弱；公司内部管理混乱，起重机械安装、维护制度不健全、不落实，施工升降机加节和附着安装不规范，安装、维护记录不全不实；安排不具备岗位执业资格的员工杜三武负责施工升降机维修保养；未依照《武汉市建筑起重机械备案登记与监督管理实施办法》，对施工升降机加节进行验收和使用管理；未认真贯彻落实武汉市城乡建设委员会《关于印发<市城建委认真做好近期全市建设工程安全隐患大排查工作的实施方案>的通知》（武城建〔2012〕233号）、《关于立即组织开展全市建设工程安全生产大检查的紧急通知》（武城建〔2012〕244号）、武汉市城建安全生产管理站《关于组织开展建筑起重机械安全专项大检查的紧急通知》（武城安字〔2012〕23号）等文件精神，对施工升降机使用安全生产检查和维护流于形式，未能及时发现和整改事故施工升降机存在的重大安全隐患。上述问题是导致事故发生的主要原因。

4．万嘉公司，系东湖景园建设管理单位。该公司不具备工程建设管理资质，在东湖景园无《建设工程规划许可证》、《建筑工程施工许可证》和未履行相关招投标程序的情况下，违规组织施工、监理单位进场开工。未经规划部门许可和放、验红线，擅自要求施工方以前期勘测的三个测量控制点作为依据，进行放线施工；在《建筑规划方案》之外违规多建一栋两单元住宅用房；在施工过程中违规组织虚假招投标活动。未落实企业安全生产主体责任，安全生产责任制不落实，未与项目管理部签订安全生产责任书；安全生产管理制度不健全、不落实，未建立安全隐患排查整治制度。万嘉公司东湖景园项目管理部只注重工程进度，忽视安全管理，未依照《武汉市建筑起重机械备案登记与监督管理实施办法》，督促相关单位对施工升降机进行加节验收和使用管理；未认真贯彻落实武汉市城乡建设委员会《关于印发<市城建委认真做好近期全市建设工程安全隐患大排查工作的实施方案>的通知》（武城建〔2012〕233号）、《关于立即组织开展全市建设工程安全生产大检查的紧急通知》（武城建〔2012〕244号）、武汉市城建安全生产管理站《关于组织开展建筑起重机械安全专项大检查的紧急通知》（武城安字〔2012〕23号）等文件精神，对项目施工和施工升降机安装使用安全生产检查和隐患排查流于形式，未能及时发现和督促整改事故施工升降机存在的重大安全隐患。上述问题是导致事故发生的主要原因。

5．博特公司，系东湖景园C区监理单位。该公司安全生产主体责任不落实，未与分公司、监理部签订安全生产责任书，安全生产管理制度不健全，落实不到位；公司内部管理混乱，对分公司管理、指导不到位，未督促分公司建立健全安全生产管理制度；对东湖景园《监理规划》和《监理细则》审查不到位；博特公司使用非公司人员曾雯的资格证书，在投标时将曾雯作为东湖景园项目总监，但未安排曾雯实际参与项目投标和监理活动。东湖景园项目监理部负责人（总监代表）丁炎明和部分监理人员不具备岗位执业资格；安全管理制度不健全、不落实，在项目无《建设工程规划许可证》、《建筑工程施工许可证》和未取得《中标通知书》的情况下，违规进场监理；未依照《武汉市建筑起重机械备案登记与监督管理实施办法》，督促相关单位对施工升降机进行加节验收和使用管理，自己也未参加验收；未认真贯彻落实武汉市城乡建设委员会《关于印发<市城建委认真做好近期全市建设工程安全隐患大排查工作的实施方案>的通知》（武城建〔2012〕233号）、《关于立即组织开展全市建设工程安全生产大检查的紧急通知》（武城建〔2012〕244号）、武汉市城建安全生产管理站《关于组织开展建筑起重机械安全专项大检查的紧急通知》（武城安字〔2012〕23号）等文件精神，对项目施工和施工升降机安装使用安全生产检查和隐患排查流于形式，未能及时发现和督促整改事故施工升降机存在的重大安全隐患。上述问题是导致事故发生的主要原因。

6．东湖村委会，系东湖景园建设单位。违反有关规定选择无资质的项目建设管理单位；对项目建设管理单位、施工单位、监理单位落实安全生产工作监督不到位；未认真贯彻落实武汉市城乡建设委员会《关于印发<市城建委认真做好近期全市建设工程安全隐患大排查工作的实施方案>的通知》（武城建〔2012〕233号）、《关于立即组织开展全市建设工程安全生产大检查的紧急通知》（武城建〔2012〕244号）、武汉市城建安全生产管理站《关于组织开展建筑起重机械安全专项大检查的紧急通知》（武城安字〔2012〕23号）等文件精神，对施工现场存在的安全生产问题督促整改不力。上述问题是导致事故发生的重要原因。

7．武汉市建设主管部门。武汉市城乡建设委员会作为全市建设行业主管部门，虽然对全市建设工程安全隐患排查、安全生产检查工作进行了部署，但组织领导不力，监督检查不到位；对武汉市城建安全生产管理站领导、指导和监督不力。该委员会建筑业管理办公室指定洪山区建筑管理站为东湖景园建设安全监管单位，后续监督检查工作不到位，未能及时发现并制止东湖景园违法施工行为。武汉市城建安全生产管理站作为全市建设安全监管主管机构，对洪山区建筑管理站业务指导不力，监督检查不到位，未能制止东湖景园违法施工行为，安全生产工作落实不力。武汉市洪山区建筑管理站及下属和平分站作为东湖景园建设安全监管单位，在该项目无《建设工程规划许可证》、《建筑工程施工许可证》的情况下，未能有效制止违法施工，对参建各方安全监管不到位。对工程安全隐患排查、起重机械安全专项大检查的工作贯彻执行不力，未能及时有效督促参建各方认真开展自查自纠和整改，致使事故施工升降机存在的重大安全隐患未及时得到排查整改。上述问题是导致事故发生的重要原因。

8．武汉市城管执法部门。武汉市城市管理局作为全市违法建设行为监督执法部门，在接到东湖景园违法施工举报后，没有严格执法；该局查违处处长林良根到现场进行调查和了解后，于2011年11月25日主持召开市查违办月度绩效考核例会，将非市重点工程的东湖景园当作市重点工程，同意了东湖生态旅游风景区查违办提供的《会议纪要》对该项目作出“暂缓拆除，并督促其补办、完善相关手续”的意见，之后没有进一步检查督办是否停工补办相关手续，使得该项目得以继续违法施工。东湖生态旅游风景区城管执法局作为该风景区违法建设行为监督执法部门，在接到东湖景园违法施工举报后，虽然对该项目下达了《违法通知书》、《违法建设停工通知书》、《违法建设拆除通知书》、《强制拆除决定书》，但没有严格执行，在按照该风景区管委会有关领导“争取变通解决办法”的要求，争取到武汉市城市管理局对该项目同意“暂缓拆除”后，没有督促有关单位停工补办相关手续，使得该项目得以继续违法施工。上述问题是导致事故发生的重要原因。

9．东湖生态旅游风景区管委会城乡工作办事处。东湖生态旅游风景区管委会城乡工作办事处作为该风景区管委会派出的，负责东湖村在内有关区域行政管理工作的机构，未认真贯彻落实安全生产责任制，未正确领导东湖景园参建各方严格执行国家、省、市有关安全生产法律法规和文件精神，是导致事故发生的重要原因。

10．东湖生态旅游风景区管委会。东湖生态旅游风景区管委会作为武汉市政府派出的，负责该区域行政管理工作的机构，未认真贯彻落实安全生产责任制，未有效领导东湖景园参建各方和监管部门严格执行国家、省、市有关安全生产法律法规和文件精神，是导致事故发生的重要原因。

（三）事故性质。

经调查认定，武汉市东湖生态旅游风景区“9·13”重大建筑施工事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员和单位的处理建议

（一）建议不再追究刑事责任人员。

周洪福、明春梅、章自光、连菊莲、占必华、吴建洪、骆俊、熊玉华、徐惟喜、阮海群、何家炳、陈宏保、梅桂生、刘涛、孙惠芳、蒋文杰、蒋阿南、于开当、石鉴玉违规进入并非法操作事故施工升降机上升，承载人员超过备案额定承载人数（12人），导致事故施工升降机吊笼倾翻坠落，对事故发生负直接责任。鉴于上述19人在事故中死亡，建议不再追究刑事责任。

（二）司法机关已采取措施人员。

1．易少锋，男，东湖景园施工项目部现场负责人，2012年9月14日被武汉市公安局刑事拘留，2012年10月20日武汉市检察院以涉嫌重大责任事故罪予以批捕。

2．易金堂，男，东湖景园施工项目部安全负责人、安全员，2012年9月14日被武汉市公安局刑事拘留，2012年10月20日武汉市检察院以涉嫌重大责任事故罪予以批捕。

3．肖锦全，男，东湖景园施工项目部内、外墙粉刷施工项目负责人，2012年9月14日被武汉市公安局刑事拘留，2012年10月20日武汉市检察院以涉嫌重大责任事故罪予以批捕。

4．魏劲松，男，中汇公司总经理，2012年9月19日被武汉市公安局刑事拘留，2012年10月20日武汉市检察院以涉嫌重大责任事故罪予以批捕。

5．杜三武，男，中汇公司施工升降机维修负责人，2012年9月19日被武汉市公安局刑事拘留，2012年10月20日武汉市检察院以涉嫌重大责任事故罪予以批捕。

6．丁炎明，男，博特公司监理部总监代表，2012年9月14日被武汉市公安局刑事拘留，2012年10月20日武汉市检察院以涉嫌重大责任事故罪予以批捕。

7．王君，男，万嘉公司项目管理部负责人，2012年9月14日被武汉市公安局刑事拘留，2012年10月20日武汉市检察院以涉嫌重大责任事故罪予以批捕。

（三）建议移送司法机关人员。

1．易少啟，男，中共党员，武汉市新洲区人大代表，祥和公司股东、党委书记，东湖景园C区施工实际承包人。违法组织东湖景园C区施工，忽视安全生产，对事故发生负主要领导责任，建议罢免区人大代表资格，移送司法机关处理。

2．张仕宏，男，万嘉公司总经理。在公司不具备建设工程项目管理资质情况下承接东湖景园管理工程；在东湖景园无《建设工程规划许可证》、《建筑工程施工许可证》和未履行相关招投标程序的情况下，违规组织施工、监理单位进场开工；未经规划部门许可和放、验红线，擅自要求施工方违规放线施工；在施工过程中违规组织虚假招投标活动。未认真贯彻落实国家、省、市有关安全生产法律法规，公司安全主体责任不落实，安全生产管理制度不健全、不落实，安全管理混乱，对事故发生负主要领导责任，建议移送司法机关处理。

3．万克俊，男，中共党员，万嘉公司董事长。在公司不具备建设工程项目管理资质情况下承接东湖景园管理工程；在东湖景园无《建设工程规划许可证》、《建筑工程施工许可证》和未履行相关招投标程序的情况下，违规组织施工、监理单位进场开工；未经规划部门许可和放、验红线，擅自要求施工方违规放线施工；在施工过程中违规组织虚假招投标活动。未认真贯彻落实国家、省、市有关安全生产法律法规，公司安全主体责任不落实，安全生产管理制度不健全、不落实，安全管理混乱，对事故发生负主要领导责任，建议移送司法机关处理。

4．张正，男，中共党员，武汉市洪山区建筑管理站和平分站安全监管员。负责东湖景园安全监管工作，对东湖景园C区参建单位安全监管不负责任，对已发现的安全隐患整改督促不到位，对施工现场巡查密度不够，未能发现工人违规操作施工升降机问题，督促参建单位特别是中汇公司对施工升降机安全检查和隐患排查不到位，严重失职，对事故发生负主要责任，建议移送司法机关处理。

（四）建议给予党纪、政纪处分人员。

1．刘维宏，男，中共党员，武汉市新洲区人大代表，祥和公司董事长，未认真贯彻落实国家、省、市有关安全生产法律法规，公司安全主体责任不落实，安全生产管理制度不健全、不落实，安全管理混乱，非法出借公司资质，对事故负主要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》、《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条之规定，建议罢免区人大代表资格、留党察看一年处分。

2．刘松，男，中共党员，祥和公司总经理，未认真贯彻落实国家、省、市有关安全生产法律法规，公司安全主体责任不落实，安全生产管理制度不健全、不落实，安全管理混乱，非法出借公司资质，对事故负主要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》、《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条之规定，建议给予留党察看一年处分。

3．夏国胜，男，中共党员，博特公司副总工程师（履行总工程师职责），对东湖景园C区监理部安全监理、安全大检查、隐患排查工作指导、督促不力，对事故发生负重要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》、《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条之规定，建议给予党内严重警告处分。

4．刘阳，男，中共党员，武汉市洪山区建筑管理站和平分站副站长（主持工作）。未认真贯彻落实安全生产法律法规，对东湖景园违法施工行为制止不力，对东湖景园C区各参建单位安全监管不到位，对该站负责东湖景园C区监管的安全监管员工作指导、督促不力，对施工升降机安全检查和隐患排查工作组织执行不到位，对事故发生负主要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》、《行政机关公务员处分条例》第二十条和《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条之规定，建议给予行政撤职、留党察看一年处分。

5．张保忠，男，中共党员，武汉市洪山区建筑管理站总工程师（原和平分站站长），未认真贯彻落实有关安全生产法律法规，对东湖景园违法施工行为制止不力，对东湖景园C区各参建单位安全监管不到位，对和平分站安全监管工作指导、督促不力，对施工升降机安全检查和隐患排查工作组织、执行不到位，对事故发生负主要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》、《行政机关公务员处分条例》第二十条和《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条之规定，建议给予行政撤职、留党察看一年处分。

6．罗时彦，男，中共党员，武汉市洪山区建设局党委书记兼洪山区建管站站长，未认真贯彻落实有关安全生产法律法规，对东湖景园违法施工行为制止不力，对东湖景园C区各参建单位安全监管不到位，对和平分站的安全监管工作指导、督促不力，对施工升降机安全检查和隐患排查工作组织、执行不到位，对事故发生负重要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》和《行政机关公务员处分条例》第二十条之规定，建议给予行政记大过处分。

7．王伟震，男，中共党员，武汉市城建安全生产管理站站长，全面负责全市建筑工程安全监管工作，未认真贯彻落实有关安全生产法律法规，对洪山区建筑管理站安全监管工作指导、检查、督促不力，对施工升降机安全检查和隐患排查工作组织、执行不到位，对事故发生负重要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》和《行政机关公务员处分条例》第二十条之规定，建议给予行政记大过处分。

8．杨凡，男，中共党员，武汉市城乡建设委员会建筑业管理办公室主任（武汉市副局级干部），负责全市建设工程质量、安全生产、文明施工等监管工作，未认真贯彻落实有关安全生产法律法规，对武汉市城建安全生产管理站和洪山区建筑管理站安全监管工作指导、检查、督促不力，对施工升降机安全检查和隐患排查工作领导、组织、督促不到位，对事故发生负重要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》、《行政机关公务员处分条例》第二十条之规定，建议给予行政记大过处分。

9．方东生，男，中共党员，武汉市东湖生态旅游风景区城管执法局副局长，分管全区违法建设查处工作，未认真履行职责，对执法查处工作领导、组织不力，致使东湖景园违法施工行为未得到有效制止，对事故发生负重要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》和《行政机关公务员处分条例》第二十条之规定，建议给予行政记大过处分。

10．雷小明，男，中共党员，武汉市东湖生态旅游风景区城管执法局常务副局长（负责全面工作），未认真履行职责，对执法查处工作领导、督促不力，致使东湖景园违法施工行为未得到有效制止，对事故发生负重要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》和《行政机关公务员处分条例》第二十条之规定，建议给予行政记大过处分。

11. 林良根，男，中共党员，武汉市城市管理局查违处处长。负责领导、检查、协调、督促全市各类违法建筑物、设施的拆除。武汉市查违办在接到群众对东湖景园违法建设投诉后，未严格执法； 2011年11月25日，林良根主持召开市查违办月度绩效考核例会，将非市重点工程的东湖景园当作市重点工程，同意了东湖生态旅游风景区查违办提供的《会议纪要》对该项目作出“暂缓拆除，并督促其补办、完善相关手续”的意见，之后没有进一步检查督办是否停工补办相关手续，使得该项目得以继续违法施工，未正确履行职责，对事故发生负主要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》、《行政机关公务员处分条例》第二十条和《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条之规定，建议给予行政撤职、留党察看一年处分。

12．袁建梅，女，中共党员，武汉市城市管理局副局长，分管全市查处违法建设等工作，未认真履行职责，对执法查处工作领导不力，对东湖景园违法施工执法查处工作失察，对事故发生负重要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》、《行政机关公务员处分条例》第二十条规定，建议给予行政记过处分。

13．丰巍，男，中共党员，武汉市国土资源和规划执法监察支队执法五大队副大队长（负责全面工作），负责东湖生态旅游风景区、洪山区等范围内的国土资源执法监察工作，未认真履行职责，巡查工作不到位，对东湖景园土地违法行为未能及时发现、制止、报告和查处，依据《违反土地管理规定行为处分办法》第十六条之规定，建议给予行政记大过处分。

14．徐国强，男，中共党员，武汉市国土资源和规划执法监察支队副支队长，负责全市国土资源执法监察工作，未认真履行职责，对国土资源执法监察工作领导、指导和监督检查不到位，对东湖景园土地违法行为未能及时发现、制止和组织查处，依据《违反土地管理规定行为处分办法》第十六条之规定，建议给予行政记过处分。

15．余海斌，男，中共党员，武汉市东湖生态旅游风景区经济社会发展局副调研员，未正确履行职责，违反程序制发东湖景园立项核准文件，擅自调整招标方式核准内容，为该项目办理邀请招标手续提供便利，依据《行政机关公务员处分条例》第二十一条之规定，建议给予行政记大过处分。

16．吴汉泉，男，中共党员，武汉市东湖生态旅游风景区管委会副主任，分管东湖生态旅游风景区经济社会发展局和城乡工作办事处，2008年12月至2012年3月任东湖生态旅游风景区城乡工作办事处书记、主任，其中2010年4月任“还建工作领导小组办公室”主任。在任城乡工作办事处书记、主任和“还建工作领导小组办公室”主任期间，未认真落实安全生产责任制，未正确领导、指导、协调东湖景园还建工作，对事故发生负重要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》、《行政机关公务员处分条例》第二十条之规定，建议给予行政记大过处分。

17．甄别，男，中共党员，武汉市东湖生态旅游风景区管委会副主任，分管东湖生态旅游风景区重点办工作，2010年8月至2011年12月分管东湖生态旅游风景区城管执法局，未认真贯彻落实国家、省、市有关安全生产法律法规和文件精神，未正确领导、督促有关部门严格依法查处东湖景园违法施工行为，对事故发生负重要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》、《行政机关公务员处分条例》第二十条之规定，建议给予行政记过处分。

移送司法机关处理人员，待司法机关作出处理后，再依据有关规定给予相应的党纪、政纪处分。

（五）建议责成相关单位和主要负责人作出深刻检查。

1．责成武汉市东湖生态旅游风景区管委会及主要负责人向武汉市人民政府作出深刻检查，并抄报省监察厅、省安监局。

2．责成武汉市城乡建设委员会及主要负责人向武汉市人民政府作出深刻检查，并抄报省监察厅、省安监局。

3．责成武汉市城市管理局及主要负责人向武汉市人民政府作出深刻检查，并抄报省监察厅、省安监局。

4．责成武汉市东湖生态旅游风景区管委会城乡工作办事处向东湖生态旅游风景区管委会作出深刻检查。

（六）建议对相关单位和人员作出行政处罚。

1．责成省住房和城乡建设厅依法依规对祥和公司、博特公司、中汇公司的资质作出处理，并将结果抄报省监察厅、省安监局。

2．责成省住房和城乡建设厅依法依规对吴秋炎、曾雯、丁炎明、易金堂、易少啟的执业资格作出处理，对吴秋炎、曾雯给予规定上限的行政处罚，并将结果抄报省监察厅、省安监局。

3．责成省安监局依法依规对祥和公司及该公司刘维宏、刘松，博特公司及该公司田双杰、金巍、夏国胜、尹金霞，万嘉公司、中汇公司、东湖村委会给予规定上限的行政处罚。

4．责成武汉市政府对东湖景园违规多建的一栋住宅楼予以没收。

五、事故防范和整改措施建议

近年来，在党中央、国务院和省委、省政府的坚强领导下，武汉市抓住机遇，加快城市建设，促进了经济社会又好又快发展，改善了人民群众的工作、生产、生活条件。但该起事故的发生，也暴露出武汉市在工程建设领域安全生产方面存在一些突出问题。为深刻吸取事故教训，举一反三，进一步强化建筑行业安全生产管理，促进全省工程建设安全健康发展，提出如下措施建议：

（一）深入贯彻落实科学发展观，牢固树立以人为本、安全发展的理念。

武汉市以及全省都要牢固树立和落实科学发展、安全发展理念，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”方针，从维护人民生命财产安全的高度，充分认识加强建筑安全生产工作的极端重要性，正确处理安全与发展、安全与速度、安全与效率、安全与效益的关系，始终坚持把安全放在第一的位置、始终把握安全发展前提，以人为本，绝不能重速度而轻安全。

（二）切实落实建筑业企业安全生产主体责任。

武汉市以及全省都要进一步强化建筑业企业安全生产主体责任。要强化企业安全生产责任制的落实，企业要建立健全安全生产管理制度，将安全生产责任落实到岗位，落实到个人，用制度管人、管事；建设单位和建设工程项目管理单位要切实强化安全责任，督促施工单位、监理单位和各分包单位加强施工现场安全管理；施工单位要依法依规配备足够的安全管理人员，严格现场安全作业，尤其要强化对起重机械设备安装、使用和拆除全过程安全管理；施工总承包单位和分包单位要强化协作，明确安全责任和义务，确保生产安全有人管、有人负责；监理单位要严格履行现场安全监理职责，按需配备足够的、具有相应从业资格的监理人员，强化对起重机械设备安装、使用和拆除等危险性较大项目的监理。各参建单位、特别是建筑机械设备经营单位要严格落实有关建筑施工起重机械设备安装、使用和拆除规定，做到规范操作、严格验收，加强使用过程中的经常性和定期检查、紧固并记录。严格落实特种作业持证上岗规定，严禁无证操作。

（三）切实落实工程建设安全生产监管责任。

武汉市人民政府及有关行业管理部门要严格落实安全生产监管责任。要深入开展建筑行业“打非治违”工作，对违规出借资质、转包、分包工程，违规招投标，违规进行施工建设的行为要严厉打击和处理。要加强对企业和施工现场的安全监管，根据监管工程面积，合理确定监管人员数量。进一步明确监管职责，尽快建立健全安全管理规章、制度体系，制定更加有针对性的防范事故的制度和措施，提出更加严格的要求，坚决遏制重特大事故发生。

（四）切实加强安全教育培训工作。

武汉市以及全省都要认真贯彻执行党和国家安全生产方针、政策和法律、法规，落实《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》（国发〔2010〕23号）、《国务院关于坚持科学发展安全发展促进安全生产形势持续稳定好转的意见》（国发〔2011〕40号）和《湖北省人民政府关于加强全省安全生产基层基础工作的意见》（鄂政发〔2011〕81号）等要求，加强对建筑从业人员和安全监管人员的安全教育与培训，扎实提高建筑从业人员和安全监管人员安全意识；要针对建筑施工人员流动性大的特点，强化从业人员安全技术和操作技能教育培训，落实“三级安全教育”，注重岗前安全培训，做好施工过程安全交底，开展经常性安全教育培训；要强化对关键岗位人员履职方面的教育管理和监督检查，重点加强对起重机械、脚手架、高空作业以及现场监理、安全员等关键设备、岗位和人员的监督检查，严格实行特种作业人员必须经培训考核合格，持证上岗制度。

（五）切实加强建设工程管理工作。

武汉市要切实加强建设工程行政审批工作的管理。要进一步规范行政审批行为，对建设工程用地、规划、报建等行政许可事项，严格按照国家有关规定和要求办理，杜绝未批先建，违建不管的非法违法建设行为。国土资源部门要进一步加强土地使用管理和执法监察工作，严肃查处土地违法行为；规划部门要加强建设用地和工程规划管理，严格依法审批，进一步加强对规划技术服务和放、验红线工作的管理；建设部门要加强工程建设审批，严格报建程序，坚决杜绝未批先建现象发生；城管部门要加大巡查力度，严格依法查处违法建设行为。要严格工程招投标管理，杜绝虚假招投标等违法行为。要进一步建立健全建设工程行政审批管理制度和责任追究制度，主动接受社会监督，实行全过程阳光操作，确保程序和结果公开、公平、公正。

                                        省政府武汉市东湖生态旅游风景区

                                        “9·13”重大建筑施工事故调查组 

                                                2012年12月27日